standard-title Salud oral y embarazo

Salud oral y embarazo

1. Salud oral y embarazo

1.1 Condiciones fisiológicas y embarazo

Las nauseas y vómitos son muy comunes durante el embarazo. Entre  el 75-80% de las mujeres experimentan estos  síntomas, fundamentalmente limitados al primer trimestre del embarazo. Una forma severa de este cuadro es la hiperémesis gravídica que afecta al 0.3-2% de las embarazadas pudiendo llevar a una  importante erosión del esmalte dentario.

Los cambios en la composición de la saliva durante el final del embarazo y la lactancia pueden predisponer temporalmente a la erosión y a la caries dental . Sin embargo no hay datos convincentes que demuestren un incremento de la incidencia de caries durante el embarazo o en el periodo postparto inmediato.

La xerostomía fisiológica es otra queja común durante el embarazo, siendo su principal causa los cambios hormonales así como determinada medicación (antiespasmódicos, antidepresivos, antihistamínicos).

Las nauseas, vómitos y la xerostomía fisiológica son muy comunes durante el embarazo

La gingivitis del embarazo es la condición clínica más frecuente apareciendo en el 60-75% de las mujeres, ocurre generalmente entre el tercer y octavo mes de embarazo y suele  desaparecer después del parto. Si bien  es debida a un acumulo de placa bacteriana, los cambios vasculares y hormonales que acompañan al embarazo, a menudo exageran la respuesta inflamatoria a estos irritantes locales. Se caracteriza por una  encía enrojecida, inflamada y sangrante.

Acompañando los cambios gingivales puede aparecer una  tumoración benigna denominada “tumor de embarazo”, “épulis gravidarum” o “granuloma de embarazo”. Suele localizarse en una  zona con gingivitis y crece  rápidamente. Está invariablemente asociado a una  pobre higiene oral. Suele regresar espontáneamente después del parto.

La movilidad dentaria generalizada  está asociada al grado de enfermedad gingival así como a los cambios minerales en la lamina dura. La mayoría de los estudios concluyen que generalmente no se produce una  perdida de inserción durante el embarazo salvo en casos muy concretos.

c36bc24f0ffcfb53b88365b2bfd8f14f

La gingivitis del embarazo y el tumor del embarazo son condiciones clínicas frecuentes y suelen regresar después del parto.

 

1.2 Enfermedad periodontal y embarazo

0c9ab1251a1f687217b8b66dac9c0917Los mismos factores de riesgo de la enfermedad periodontal (edad avanzada, tabaco y diabetes) son factores de riesgo en el embarazo.

Los más recientes ensayos controlados  ponen en duda la asociación entre enfermedad periodontal y complicaciones del embarazo (nacimientos a pretérmino y bajo peso al nacer).

Los estudios más recientes demuestran que los tratamientos no quirúrgicos durante el embarazo no están asociados con ninguna complicación durante el embarazo.

La terapia periodontal es efectiva  en reducir los signos de enfermedad periodontal y los agentes patógenos parodontales apoyando la realización de la misma durante el embarazo. 

Porque se ha demostrado segura y efectiva en reducir los signos periodontales y los patógenos, la buena práctica sugiere que los cuidados periodontales deben ser suministrados durante el embarazo.

1.3 La transmisión de bacterias cariogénicas

saludoral3El control de las enfermedades orales en la mujer embarazada reduce la transmisión de bacterias orales desde la madre hacía el recién nacido. Si bien  el primer paso es el tratamiento restaurador de las lesiones, este es insuficiente para reducir el riesgo de transmisión bacteriana al recién nacido en caso de altos ni- veles de bacterias cariogénicas.

La terapia antiséptica y el tratamiento con fluoruro son esencia- les para el control de la caries y para reducir la severidad de la transmi- sión bacteriana al recién nacido.

La madre es la mayor “donante” en la transmisión de caries, como lo demuestran los estudios de genética bacteriana en los que se encuentra asociación de los genotipos entre madres e hijos en más del 70% de los casos. Las bacterias cariogénicas son transmitidas de madre a hijo a través de hábitos en los que interviene la saliva: probar la comida con la misma cuchara, chupar el biberón o el chupete.

La leche materna por si sola no favorece la aparición de caries. Son la pobre higiene oral y los malos hábitos los responsables de la caries de la infancia.

La adquisición precoz del S. mutans por parte del recién nacido es la clave par explicar la historia natural de la caries temprana de la infancia. Previniendo o retrasando esta infección primaria por S. mutans, se reduce el riesgo de caries futuras.

2. Guía práctica en la mujer embarazada en el recién nacido

2.1 El consentimiento informado

El consentimiento informado nace de la ética médica pero  está en la actualidad legislado. El paciente tiene  derecho a conocer su estado de salud oral así como los riesgos, beneficios y alternativas de los procedimientos a los que le vamos a someter.

No se requiere ningún consentimiento informado adicional o específico durante el embarazo.

2.2 La prevención

Los profesionales de salud oral deben proporcionar los cuidados preventivos así como el trata- miento de la infección aguda, tan pronto como sea posible en el embarazo. La prevención de la caries y gingivitis para conseguir una  boca  sana es el objetivo primario en el embarazo.

Una estrategia prioritaria es la inclusión de medidas que eviten la colonización de la cavidad oral por agentes cariogénicos primarios, especialmente el S. mutans y el S. sobrinus.

La evidencia científica recomienda el uso de selladores en mujeres embarazadas con alto riesgo de caries en superficies oclusales de los molares.

El objetivo más importante en la mujer embarazada es el establecimiento  de un medio ambiente oral sano. Esto se obtiene con autocuidados para controlar el biofilm (cepillado, seda dental, flúor y agentes antisépticos) y con profilaxis profesional que incluya remoción de sarro supra y subgingival.

 

2.3 La colocación  de la mujer  embarazada


Cuando la embarazada se encuentra tumbada boca  arriba, el útero en el tercer trimestre de embarazo puede comprimir la vena cava inferior originando el síndrome hipotensivo en decúbito supino. Este síndrome ocurre en el 15-20% de las embarazadas y puede evitarse no reclinando demasiado a la paciente en el sillón dental. Un cojín colocado en una  de las caderas, al desplazar al útero, previene el síndrome hipotensivo postural.

La embarazada tiene aumentado el riesgo de aspiración gástrica  como consecuencia de la reducción del tono muscular gastroesofágico. La posición semisentada de la paciente reduce este riesgo.

Hay que evitar colocar a la embarazada tumbada en el sillón dental. La posición semisentada es la más recomendada.

2.4 El diagnóstico radiológico


saludoral4El diagnóstico radiológico es una importante ayuda para el tratamiento dental y es considerado seguro en la mujer embarazada. El examen radiográfico dental requiere una  ex- posición muy baja a la radiación por lo que el riesgo de efectos nocivos es extremadamente bajo.

Los organismos internacionales no recomiendan modificar el modo de uso de la exploración radiológica dental en la embarazada.

El profesional tendrá que proteger debidamente el abdomen y cuello de la embarazada con delantal y collarín de plomo.

El uso de radiografías digitales es muy recomendable al reducir la radiación necesaria y permitir una imagen instantánea.

El uso de radiografías en la mujer embarazada es seguro siempre que se tomen las precauciones adecuadas de protección radiológica.

2.5 El tratamiento dental

El profesional no tiene  que posponer el tratamiento dental en la embarazada que presente dolor, infección o urgencia dental pues las consecuencias de la demora de tratamiento de una  infección activa conllevan mayor riesgo que el tratamiento.

Del mismo modo, el profesional tiene que proveer el tratamiento periodontal en la paciente, independientemente del estadio de embarazo.

El tratamiento de la caries dental está recomendado para reducir los niveles bacterianos orales  en la embarazada. Si no recibe los tratamientos oportunos, el riesgo de transmisión salivar al recién nacido es muy elevado.

Después del parto, la embarazada estará demasiada atareada como para poder acudir a las diferentes citas al dentista.

Si se puede elegir, el segundo trimestre del embarazo es el ideal al ser el más cómodo para la paciente.

Hasta el presente, está claramente analizado el enfoque de tratamiento periodontal no quirúrgico durante el segundo trimestre de embarazo. La evidencia científica es clara en relación a los beneficios potenciales de este tratamiento para el embarazo.

Los niveles de ansiedad suelen estar aumentado durante el embarazo por lo que se recomienda planificar citas más cortas y evitar la posición incomoda de la embarazada en el sillón dental.

El tratamiento dental y periodontal no debe demorarse como consecuencia del embarazo. El beneficio del mismo es superior a los mínimos riesgos que conlleva. Las citas deben ser cortas y cómodas para la embarazada.

2.6 El uso del óxido nitroso

saludoral5El nivel de ansiedad aumentado durante el embarazo puede incrementar el estrés de las citas dentales en la mujer.

Cuando las estrategias de manejo del comportamiento sean insuficientes para controlar el miedo y la ansiedad, el óxido nitroso es el agente de sedación de elección en la mujer embarazada.

Debe  priorizarse su uso en situaciones de ansiedad no controladas y necesidad de tratamiento dental urgente no prolongado.

Debe  utilizarse una  concentración menor de óxido nitroso, evitar su uso prolongado y vigilar las constantes vitales  para evitar la hipoxia, la hipotensión y la aspiración y reducir al mínimo los riesgos.

Su asociación a opiáceos u otros agentes depresores del sistema nervioso central debe reservarse a personal especializado (anestesista) al poderse producir una  importante depresión respiratoria.

El óxido nitroso puede utilizarse en mujeres embarazadas, minimizando los riesgos reduciendo la concentración y el tiempo de sedación.

2.7 Los materiales restauradores

La utilización de agentes blanqueadores que contengan peróxido de hidrógeno favorece la liberación de mercurio de las restauraciones de amalgama. Por ese motivo deben evitarse los blanqueamientos durante el embarazo.

La utilización de aislamiento absoluto (dique de goma) y aspiración quirúrgica reduce la emisión de vapores de mercurio por lo que se aconseja su uso en la mujer embarazada.

La evidencia científica no ha demostrado hasta el presente ningún efecto adverso en la mujer embarazada ni en el recién nacido, siempre que se recurra a una  buena praxis  para la colocación o remoción de restauraciones de amalgama, consideran- do su uso como seguro.

La liberación de bisfenol A(BPA) procedente de resinas compuestas no supone ningún riesgo para la salud de la mujer embarazada ni para el recién nacido .

Teniendo en cuenta el riesgo de caries no tratada en la embarazada, el profesional de salud oral tiene que recomendar el tratamiento restaurador inmediato eligiendo de común acuerdo con la paciente, la mejor opción posible y los materiales restauradores más apropiados.

 

2.8 Algunas consideraciones farmacológicas

Los cambios fisiológicos en la mujer embarazada tienen repercusión en la absorción, distribución, niveles plasmáticos, vida media y eliminación de la mayoría de los fármacos.

La mayoría de  fármacos requeridos para el trata- miento dental, incluyendo antiinflamatorios, antibióticos y anestésicos locales comunes pueden seguir utilizándose durante el embarazo.

En caso de la más mínima duda, antes de prescribir un fármaco a la embarazada, conviene consultar con el medico de cabecera de la paciente al objeto de evaluar posibles riesgos y alternativas.

Debido a las peculiaridades de la fisiología del embarazo, debe tenerse un muy especial cuidado con la prescripción farmacológica.

2.9 El problema de la caries

La caries continua siendo la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Toda lesión de caries que se detecte antes de los 6 años de edad se denomina en la actualidad caries temprana de la infancia.

Se estima que hasta los 3 años de edad, el niño realiza una  docena de visitas médicas y muy raramente visita al dentista. Por ese motivo, el personal médico y de enfermería pueden desempeñar un papel muy importante en el control de la caries.

Al ser la caries considerada enfermedad bacteriana infecciosa, deben tomarse las medidas oportunas para reducir el riesgo de caries en el recién nacido.

El profesional de salud oral debe conocer las estrategias existentes para reducir el riesgo de caries temprana de la infancia.

La caries continua siendo muy frecuente en la infancia. Como enfermedad  bacteriana transmisible, debe controlarse cuanto antes.

 

2.10 Las estrategias de control

saludoral6El uso racional de flúor, a través de cepillado con pasta dentífrica fluorada  es la medida más importante para la prevención de la caries. La cantidad de pasta no debe ser mayor al tamaño de un “guisante”.

Se estima que hasta los 8 años de edad, los padres deben supervisar el cepillado dental de sus hijos.

Debido al riesgo de caries de las bebidas azucaradas, incluyendo la leche y los zumos, los padres deben ser instruidos sobre estos  hábitos dietéticos. El uso del biberón y del chupete no debe prolongarse más allá del año. El cepillo o el agua es lo último que debe estar en contacto con los dientes del bebe por la noche.

La prescripción de suplementos orales de flúor debe ser realizada por el dentista en función de los niveles de flúor en el agua  comunitaria,  la edad del paciente y su nivel de riesgo de caries.

Se recomienda a todos los dentistas realicen un asesoramiento del riesgo de caries del niño/a cuanto antes al objeto de programar un adecuado plan  preventivo.

 

3 Anexos

3.1 Preguntas frecuentes Mitos y realidades

¿Es seguro para la mujer embarazada acudir a su dentista?

No solamente es seguro sino que forma parte del cuidado integral durante el embarazo. Las fluctuaciones hormonales durante el embarazo pueden afectar las encías originando una  inflamación denominada gingivitis del embarazo. Una tartrectomia en el primer trimestre acompañada de los debidos consejos de autocuidados puede prevenir estos  problemas.

¿Qué ocurre si durante el embarazo aparece una urgencia dental y necesita hacerse radiografía?

Durante el embarazo deben evitarse las radiografías de control rutinario. Sin embargo, ante una  urgencia dental pueden ser necesarias. La radiación es mínima y su dentista tomará todas las precauciones para reducir los riesgos, como proteger su abdomen y su cuello  debidamente. Las radiografías dentales no están contraindicadas en el embarazo.

 

¿Comer  entre horas  me predispone a la caries?

Durante el embarazo muchas mujeres sienten el deseo incontrolable de “picotear” a toda hora. Debe evitar los alimentos y bebidas azucaradas que son una  verdadera invitación a la caries. Y no olvide cepillarse los dientes con pasta fluorada inmediatamente después de picotear.

¿Es cierto que cada embarazo cuesta un diente?

Es un mito  pues el calcio  que  necesita el bebe procede de lo que  usted come y no de sus dientes. Una  dieta equilibrada, con productos lácteos así como algún suplemento de calcio si se lo recomienda su obstetra son suficientes para evitarle problemas.

 

¿Qué puedo hacer para mantener mi boca sana durante el embarazo?

Lo más importante para prevenir la caries y la gingivitis es proceder a un minucioso cepillado dental con pasta fluorada al menos dos veces al día. No olvide la higiene entre los dientes con hilo de seda o cepillos interproximales. Su dentista le indi- cará cómo hacerlo correctamente y si usted necesita algún complemento adicional para su higiene.

¿Es cierto que los vómitos en el embarazo pueden dañar mis dientes?

Los vómitos excesivos debidos a las nauseas matinales así como los ácidos gástricos pueden originar una perdida de minerales de sus dientes y favorecer la caries. Informe de ello a su dentista quien le aplicará flúor en sus dientes o le recomendará utilizar un colutorio de flúor para prevenir este problema.

¿Es cierto que si tengo la boca sana, ayudo a que el bebé no tenga problemas en sus dientes?

Cuando su bebé haya nacido, las bacterias que provocan la caries pueden pasar de la boca  de la madre a la del bebé. Estos gérmenes se transmiten fácilmente a través de los besos, de la cuchara, del biberón, del chupete. Por eso es importante que su boca  este sana.

3.2.1 Los autocuidados en el embarazo

 

¿Qué debo hacer para mantener mi boca sana en el embarazo?

Visite a su dentista al menos una vez

  • Puede visitarle y recibir  tratamiento dental en cualquier momento de su embarazo. Sin embargo le será más cómodo hacerlo en el segundo trimestre
  • Su dentista le informará si tiene algún  problema oral y le dará  los oportunos consejos para mantener su boca sana

Cuide su boca adecuadamente

  • Cepille sus  dientes y encías cuidadosamente al menos dos  veces al día
  • Use un cepillo suave y pequeño para  evitar las nauseas
  • Utilice pasta dentífrica fluorada
  • Utilice la seda dental entre los dientes al menos una  vez al día

mantenga una dieta sana

  • Limite los alimentos azucarados a las comidas y no entre horas
  • Prefiera fruta fresca en vez de zumos industriales
  • Evite las bebidas carbonatadas
  • Mastique chicle  sin azúcar y con xilitol

En caso de nauseas y vómitos frecuentes

  • Tome pequeñas cantidades de frutas, vegetales, yogur o queso a lo largo del día
  • Use colutorio fluorado diario
  • Enjuáguese con agua  después de cada vómito

 

Una buena salud oral durante su embarazo tiene un impacto positivo en su salud y en la de su bebé

3.2.2 Los autocuidados después del parto

¿Qué debo hacer para cuidar mi boca y la de mi bebé después del parto?

Para la madre

  • Continúe manteniendo su nivel de higiene oral para  evitar problemas de caries y gingivitis
  • Limite los productos azucarados exclusivamente durante las comidas y no entre horas
  • Su saliva contiene bacterias: no contamine cuchara, chupete o biberón

Para el recién nacido

  • Después de la erupción de los primeros dientes (en torno a los 6 meses), límpieselos con una gasita o un cepillo pediátrico ultrasuave después de las comidas
  • No deje  al bebé acostado con el biberón (salvo que  contenga agua)
  • Pida cita con su dentista cuando cumpla un año

Comparta con su bebé una sonrisa sana

 

3.3.1 Las recomendaciones clínicas

Frente a la caries

Se debe recomendar el cepillado dental utilizando pasta dental con flúor, al menos 2 veces al día, a lo que  se debe sumar el uso diario de seda dental.

Se debe educar a la gestante para  que limite alimentos con contenido azucarado a los horarios habituales de comida.

Se debe recomendar beber agua  o leche descremada, y evitar las bebidas carbonatadas durante la gestación.

Para evitar las náuseas y vómitos se sugiere consumir pequeñas cantidades de alimentos nutritivos y no cariogénicos a lo largo del día: frutas, vegetales, proteínas, productos lácteos (leche, yogurt, queso).

Para  neutralizar el ácido  del vómito, puede sugerirse hacer colutorios con una cucharada de té de bicarbonato de sodio disuelto en una taza de agua.

El objetivo del programa preventivo es establecer un ambiente oral saludable y lograr un nivel óptimo de higiene.

Es recomendable educar a las gestantes sobre la Caries Temprana de la Infancia, de modo a evitar conductas de alimentación perjudiciales en sus  bebés, desde el punto de vista de la cariología.

En pacientes de alto riesgo cariogénico, se puede sugerir masticar chicle  sin azúcar o con xilitol después de comer.

Se recomienda un protocolo de prevención mínima consistente en colutorios combinados de clorhexidina al 0.12% diario (uso nocturno), con colutorios diarios  de NaF al 0.05% (de uso en la mañana), a partir del 6º mes de embarazo y hasta el parto, en terapias de 15 días y 10 de descanso.

 

3.3.2 Las recomendaciones clínicas

Frente a la enfermedad periodental

Se recomienda el uso de cepillos dentales de cabeza pequeña, con filamentos suaves, de extremos redondeados.

El cepillado dentario debe efectuarse diariamente, después de cada comida, dadas las características propias de este período.

En el caso de existir espacios interproximales amplios o zonas con pérdida de piezas dentarias, debe enseñarse el uso de elementos auxiliares, como los cepillos interdentarios.

Debe valorarse la conveniencia de introducir un cepillo eléctrico con control de presión y rotatorio oscilatorio.

Frente al tabaco

Es fundamental incorporar, como parte de las actividades de prevención primaria de los profesionales sanitarios, estrategias que  eviten el inicio del consumo de tabaco, así como mensajes que  apoyen la cesación en las  pacientes fumadoras.

Dado que los odontólogos tienen oportunidades de contacto frecuentes con sus pacientes, y además credibilidad con los mismos, se encuentran en una posición favorable para entregar consejos y motivar estilos de vida saludables.

En el caso de las mujeres embarazadas, se recomienda una intervención corta  pero sistemática en cuanto al hábito de fumar.

3.3.3 Las recomendaciones clínicas

¿Qué hacer en función del trimestre de embarazo?

Primer trimestre (hasta semana 13)

Objetivo:

Informar a embarazada de cambios oral comunes y cómo prevenirlos

  • Reducir  colonización cariogénica de cavidad oral.
  • Prevenir gingivitis y tumor de embarazo

Eliminar focos sépticos/dolor dental

Acciones:

Educación sanitaria (incluir consejos deshabituación tabática)

  • Control de placa
  • Instrucción higiene oral
  • Profiláxis/curetajes simples
  • Uso clorhexidina si procede
  • Informar transmisión saliva madre-hijo
  • Tratamiento de urgencia
  • En caso de Rx: protección con delantal y collarin de plomo

Segundo Trimestre (semanas 14-27)

Objetivo:

Tratar lesiones de caries y enfermedad periodontal (ideal semanas 14-20 de embarazo)

Acciones:

  • Tratamientos electivos restauradores y periodontales
  • Evitar blanqueamientos dentales durante embarazo
  • Usar siempre aislamiento absoluto
  • Citas cortas y cuidar posición de embarazada en sillón

Tercer trimestre (desde semana 28)

Objetivo:

Eliminar focos/dolor dental

Acciones:

  • Tratamientos de urgencia
  • En caso de Rx: protección con delantal y collarin de plomo